一、制定《实施细则》背景和必要性

　　医保基金是群众的救命钱，确保医保基金安全是医保部门的首要职责。当前，医保基金投诉举报渠道不畅，监管部门职责不清，联动机制尚未建立，监管力量分散。定点医疗机构、定点零售药店和参保人员通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为时有发生。医保基金监管制度不完善，医疗费用快速增长，基金支出压力显著增加，都严重影响着医保基金安全、稳定、可持续。

　　习近平总书记批示，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要求加强医保基金监管。李克强总理、韩正副总理、孙春兰副总理都明确要求加强医保基金监管。在全国医疗保障工作座谈会上，韩正副总理反复强调，加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。为贯彻落实习近平总书记重要批示精神，坚持问题导向，落实举报奖励规定，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，畅通举报渠道，建立举报线索督办和反馈机制，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势，不断提高医保基金使用的安全性、有效性。

　　二、《实施细则》起草依据

　　依据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>》，自治区医疗保障局、财政厅联合出台了《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（内医保发〔2019〕5号）（以下简称《实施细则》）。

　　三、《实施细则》主要内容

　　（一）适用范围

　　《实施细则》中举报奖励适用范围为：公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的。

　　（二）医疗保障基金

　　《实施细则》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

　　统筹地区医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

　　（三）欺诈骗取医疗保障基金行为

　　《实施细则》中欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

　　定点医疗机构及其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院、降低入院指征、无指征治疗、分解住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　定点零售药店及其工作人员盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

　　参保人员伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

　　医疗保障经办机构工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续；违反规定支付医疗保障费用；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

　　其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

　　（四）举报方式

　　《实施细则》中举报方式主要有：实名举报和匿名举报。举报人可以通过举报电话、网站、邮件、电子邮箱、APP等各级医疗保障部门开通并向社会公布的任何一种举报渠道进行举报。

　　（五）奖励标准和奖励程序

　　主要内容为医疗保障部门应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见，对属于受理范围的举报案件，一般应当自受理之日起30个工作日内办理完毕，原则上最多不超过6个月。办结后的10个工作日内，统筹地区医疗保障部门填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》，根据核查结果提出奖励意见。将《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励决定书》（以下简称《奖励决定书》）送达举报人，通知其办理领取奖金手续。统筹地区医疗保障部门设立举报奖励基金，纳入同级政府预算，可次年兑现。对符合条件的举报人可按查实欺诈骗保金额的5%，最高额度不超过10万元。举报奖励的资金，原则上采用非现金的方式支付，举报人自收到《奖励决定书》之日起一年内未领取奖金的，视为自动放弃。

　　（六）监督管理

　　《实施细则》中监督管理主要内容为不得泄露举报人相关信息，不得虚假举报。

　　（七）《实施细则》由自治区医疗保障局、财政厅负责解释。